Un an et demi après le début de la pandémie, les hôpitaux font l’objet de nombreuses réflexions pour s’adapter aux nouveaux modes de soin et aux contraintes induites par la pandémie. Architecte de profession, cofondateur de l’agence Cardete Huet et président de l’Union des Architectes francophones pour la Santé (UAFS), Gérard Huet nous livre ses réflexions sur l’hôpital et ses évolutions dans le temps. Un cocktail de flexibilité dans la conception des projets, de dialogue et de réflexion à long terme est de mise pour permettre l’évolution des projets hospitaliers et leurs meilleures performances énergétiques et environnementales tout au long de leur durée de vie.
Pouvez-vous nous présenter l’UAFS et ses missions ?
Gérard Huet – L’UAFS est née en 2018, sous l’impulsion de David Entibi et Christophe Pradier, initiateurs de la revue Architecture Hospitalière et authentiques ambassadeurs de l’architecture en santé. L’association regroupe des concepteurs en architecture de santé, notamment des architectes, mais aussi maîtres d’ouvrages, ingénieurs en bâtiment, ingénieurs hospitaliers, tout comme médecins et personnel de santé. L’objectif de l’association est de favoriser l’intelligence collective par l’échange de bonnes pratiques et le dialogue. En activité depuis trois ans, l’UAFS est dotée d’un conseil d’administration et de commissions travaillant sur les sujets qui touchent l’ensemble des établissements de soin comme du médico-social, par exemple : modalités d’évolution des marchés, formation, BIM…
En quoi consistent les Journées de l’architecture en santé ?
G. H. – Pour la troisième édition, les Journées de l’architecture en santé (JAS) se tiendront à Menton les 18, 19 et 20 octobre 2021. Cette édition, qui accueillera entre 300 et 500 personnes est tournée vers l’international, avec des retours d’expériences sur des réalisations tant en Italie qu’aux Pays-Bas, au Danemark ou encore au Liban. L’objectif est de s’enrichir des expériences internationales et/ou extra-métropolitaines que nous jugeons positives, mais également celles partant d’un bon principe mais qui n’ont pas eu l’effet escompté et qui interrogent. Je peux citer l’exemple de la réalisation de l’hôpital à Mayotte que notre cabinet a assuré. Pour ce projet, le donneur d’ordres a souhaité traiter la conception de cet hôpital de la même façon que les hôpitaux métropolitains, avec un contexte climatique et culturel pourtant bien différent. Le projet partait d’une conception égalitaire entre la métropole et les outremers, ce qui en soi est une bonne chose, mais ne prenait pas suffisamment en compte ces différences. Diffuser les expériences à l’international est très enrichissant et questionne au-delà des seuls sujets techniques. Cela permet de comprendre les avantages et les faiblesses dans la prise en compte des enjeux sanitaires. Les JAS ambitionnent donc de favoriser l’échange entre adhérents et d’alimenter ainsi le travail de réflexion des commissions. Notre souhait est de créer du débat afin d’initier des pratiques plus vertueuses.
Quels seront les thèmes principaux de cette édition ?
G. H. – Comme je le disais, le thème central de cette édition est l’international, mais d’autres thèmes comme l’hôpital durable, l’hôpital écoresponsable permettront de nous interroger sur les aspects liés à la conception et à l’exploitation des bâtiments et de confronter ces objectifs avec le terrain d’assise. Les outils numériques feront également l’objet d’une attention particulière, avec notamment les méthodes Lean, qui impliquent l’organisation de groupes de travail et favorisent le dialogue entre les différents acteurs du projet, tant en unité de temps que de lieu. Cela permet de trouver un chemin qui fait consensus entre les parties prenantes. L’innovation sera également à l’honneur, avec notamment les moyens de réinstaller le patient au centre du parcours de soin, cela relève d’un truisme, mais génère pourtant un autre univers de sa prise en charge. Par ailleurs, des thématiques comme le développement de l’ambulatoire, mais aussi le rapport de l’hôpital avec la cité et la ruralité et l’incontournable retour d’expérience de la crise sanitaire seront abordés. Enfin, pour la première fois, nous évoquerons l’architecture psychiatrique, bâtiments moins complexes techniquement que l’hôpital, mais traités avec une attention en corrélation avec l’évolution des méthodes thérapeutiques. La France accuse, semble-t-il, un retard sur ce point.
Quels seront les temps forts de l’événement ?
G. H. – Tout est temps fort ! La santé est un tout infini aux multiples facettes. Il est toujours possible de s’améliorer à condition de savoir s’écouter. Un atelier sera dédié à l’hôpital du futur durable et responsable, avec pour exemple l’hôpital Grand Paris Nord, qui sera réalisé conjointement par Renzo Piano Building Workshop et Brunet Saunier Architecture. Nous reviendrons également sur l’impact de la pandémie sur les infrastructures hospitalières. Cette crise sanitaire a révélé beaucoup de choses et a mis en exergue des faiblesses sur le plan bâtimentaire, notamment le manque de capacités de réanimation, un système de ventilation à adapter, un compartimentage à renforcer… Un tel événement réinterroge aussi les organisations humaines et souligne l’importance de l’adaptabilité et du collaboratif. J’en profite pour saluer et remercier la communauté médicale, qui a su se mobiliser pleinement pendant cette période et qui aujourd’hui encore est sollicitée par la propagation des variants.
Quels sont les principaux enjeux des hôpitaux et établissements de santé après un an et demi de pandémie ?
G. H. – S’il fallait retenir un seul mot de cette crise, ce serait l’agilité. Les bâtiments doivent pouvoir s’adapter à la demande, tant au niveau géométrique que technique. Concernant les organisations humaines, il faut privilégier un retour au collaboratif, et horizontaliser le management. Lorsque l’on évoque le sujet de l’hôpital, ce sont essentiellement les structures publiques qui sont mises en avant. Il est intéressant de se demander pourquoi le privé n’a pas été davantage sollicité. Ce sujet, comme beaucoup d’autres, s’inscrit dans la thématique de la collaboration. Mais pour cela, il revient aux politiques de permettre les conditions du dialogue entre des acteurs d’horizons différents, pour le bien des patients comme de la communauté médicale.
Pouvez-vous nous dresser un état des lieux du parc hospitalier français ?
G. H. – Le parc hospitalier français est très hétérogène, principalement en raison de notre riche histoire sociétale vis-à-vis de la santé. De l’hospice aux centres hospitaliers universitaires (CHU), il y a eu, en plusieurs siècles, un grand chemin parcouru. Tout au long de leur histoire, les établissements ont été contraints d’évoluer et de s’adapter aux nouvelles évolutions scientifiques et techniques. Rappelons que le soin est un bien inaliénable qui s’adresse à tous et en tous lieux, qu’il s’agisse des villes et des campagnes, ou de la métropole et des outremers. Tout est lié aux évolutions des technologies et aux modes de soins qui en découlent. Conséquemment, l’hôpital doit-il être centrifuge ou centripète ? Il s’agit certes d’une question philosophique, mais ce sont les réponses données à cette question qui détermineront l’hôpital de demain. Je ne suis pas médecin, mais nous observons une explosion des maladies chroniques, comme le diabète ou les cancers et autres. Les avancées de la science, du numérique, des traitements permettent aujourd’hui de maintenir les patients atteints de ces maladies à leur domicile. Dans ce contexte, a-t-on besoin de tant de chambres d’hospitalisation ? Grâce encore une fois à l’avancée des technologies, notamment de l’imagerie et des outils opératoires, les interventions sont moins intrusives et les chirurgies ambulatoires sont ainsi favorisées. Si le maintien à domicile des patients est favorisé, il faut tout de même qu’ils soient en lien fort avec les équipes médicales pour assurer un suivi de qualité.
Comment allier confort, économies d’énergie et performance opérationnelle dans les bâtiments de santé existants ?
G. H. – Il y a deux principaux axes de réflexion : le bâtiment et le soin. Au sujet du bâtiment, l’objectif est de développer des structures plus vertueuses, grâce notamment à l’isolation, à la performance énergétique, ainsi qu’au traitement des effluents. Ce n’est un secret pour personne : les bâtiments de santé sont énergivores car usant de technologies exigeantes. Les outils digitaux amélioreront la performance. Concernant le soin, l’évolution des technologies, notamment l’ambulatoire, ou les soins à domicile impactent la conception des bâtiments. Apporter du confort aux patients comme aux soignants reste une exigence de conception. Encore une fois, la question centrale est la suivante : quel système de santé voulons-nous ?
La digitalisation des process et des solutions techniques permet-elle d’aller plus loin ? Si oui, de quelle manière ?
G. H. – La prise en charge de la santé subit, comme tous les secteurs d’activité, les évolutions du numérique. Le triptyque composé de la science, des technologies et de la numérisation permet de rendre les structures et les organisations plus efficientes, plus rapides et plus sûres et de réduire les temps de convalescence des patients. Cela permet d’apporter du confort pour tous les acteurs, à la fois les patients et le personnel de santé. Avec le développement de l’ambulatoire et du maintien à domicile, le patient devient acteur actif de sa guérison. Cela augure vraisemblablement l’avènement d’un nouveau métier, celui de coordinateur de soins, afin de faire le lien entre le patient à domicile et les équipes soignantes. D’autre part, nous observons aujourd’hui la production d’une quantité colossale de données médicales, qui permettent d’aider le médecin dans ses décisions. Il semble nécessaire de penser à leur centralisation, cette situation induisant ainsi l’avènement d’un nouveau métier : celui de gestionnaire du patrimoine médical des données.
Quels sont les bénéfices concrets de la digitalisation des hôpitaux et quelles technologies offrent le meilleur potentiel ?
G. H. – Comme je l’évoquais précédemment, la digitalisation permet des prises de décision plus rapides. Les technologies permettent de récolter, de traiter et d’analyser des masses de données et de créer de la cohérence entre elles. L’intelligence artificielle transforme notre rapport à la machine et pose également des questions d’éthique. Avec la vulgarisation de l’informatique quantique, les avancées seront colossales. Le corps médical aura accès à l’information plus rapidement. Ces avancées technologiques impliqueront sûrement des modifications du traitement médical.
Cette digitalisation galopante présente-t-elle également des menaces ? Si oui, de quelle nature sont-elles ?
G. H. – Toutes les informations peuvent être manipulées. Les outils nous appartiennent et il faut faire en sorte de les sécuriser au mieux pour éviter les actes de malveillance ou la manipulation. Mais il faut aussi parler des gains qu’apportent ces outils, qui permettent d’établir des diagnostics précoces et de rendre les chirurgies et les traitements plus performants. La combinaison de la numérisation et de l’intelligence artificielle sont des évolutions indispensables et irréversibles. Le progrès est en marche et ne sera jamais arrêté. Cependant, les développements technologiques ne doivent en aucun cas remplacer la relation médecin patient. Il faut certes un hôpital technique et des process numérisés, mais ils ne peuvent remplacer l’humain. Ces technologies doivent permettre d’améliorer la prise de décision sans se substituer aux prérogatives du corps médical.
Dans ce numéro, un dossier est consacré au BIM pour améliorer la performance énergétique et opérationnelle des hôpitaux. Quels sont selon vous les bénéfices réels de cette digitalisation et plateformisation de l’ensemble des fonctions de l’hôpital ?
G. H. – Le BIM est un outil formidable ! Toute la question est liée à sa mise en œuvre opérationnelle. C’est un outil de partage et d’échange qui offre un potentiel très important. Dans la construction d’un hôpital, une multiplicité d’acteurs entre en jeu et la question de l’échange d’informations est de ce fait complexe. Nous sommes encore loin du stade de maturité ! La question principale est liée à la mise à jour des informations dans le temps, pour suivre l’évolution des bâtiments sur toute leur durée de vie. Aujourd’hui, les processus BIM fonctionnent bien jusqu’à la phase de construction, mais sont souvent caducs une fois la phase d’exploitation atteinte, car non relayés. L’enjeu est pourtant d’avoir des informations à jour en temps réel, quelle que soit l’importance des modifications apportées au bâtiment.
Quels sont selon vous les besoins réels des hôpitaux français existants pour leur permettre de gagner en performance ?
G. H. – Il y a deux aspects principaux : la qualité du soin et la performance économique et énergétique. Concernant le premier point, le soin est performant mais les établissements de santé ne doivent pas à mes yeux devenir des usines à soigner. L’humain et la bienveillance doivent primer, au détriment de la performance. Encore une fois, il est essentiel de mettre le patient au centre des préoccupations. Pour la performance énergétique et économique, plus de souplesse, de collaboration et d’agilité sont nécessaires et cela concerne toute la chaîne des organisations humaines.
Dans de nombreux hôpitaux, et notamment en période de pandémie, une transition vers davantage de chirurgie ambulatoire s’opère. Comment les établissements de santé doivent évoluer pour s’adapter à ces nouveaux schémas organisationnels ?
G. H. – L’ambulatoire s’est développé conséquemment aux progrès techniques et scientifiques. Comme je l’évoquais précédemment, le développement de l’imagerie, la robotisation ont bouleversé les pratiques, en permettant des interventions plus précises. L’ambulatoire est ainsi devenu un biais pour réduire les temps d’hospitalisation, impliquant une réduction de la durée moyenne de séjour (DMS) de moitié en une décennie environ. Ces pratiques contribuent à apporter du confort aux patients, mais aussi aux soignants en désengorgeant les hôpitaux. Le sujet n’est pas de seulement gagner en performance, mais de surtout prendre soin de tous. Le développement de l’ambulatoire soulève aussi la question de l’hébergement hospitalier. Est-il progressivement en train de migrer vers des structures intermédiaires, comme les hôtels hospitaliers ? ou le domicile ? J’insiste pour louer qu’en France, le soin est gratuit et l’équité d’accès est une conquête sociétale formidable qu’il faut préserver !
La relance économique engagée par les pouvoirs publics se focalise sur trois axes principaux : la digitalisation, l’inclusion et l’environnement. Quel est le rôle à jouer des établissements hospitaliers pour ce dernier volet ?
G. H. – L’hôpital est certes énergivore tant ses modalités de fonctionnement l’exigent. Production de chaud, de froid, traitement des effluents, fluides médicaux requièrent de l’énergie et le digital participe à l’optimisation des consommations. Toutefois, le patrimoine historique et typologique des établissements de soin est divers quant à leur état bâtimentaire. Qualité de l’isolation, étanchéité à l’air, apports solaires importants, traitement des effluents… autant de sujets à traiter afin de réduire les consommations. Il en est vraisemblablement de même pour les sources de production (chaufferie, groupes froids, production électrique…). Concernant les futurs bâtiments, ne doutons point qu’ils tendront vers une rigueur de conception, traitant de l’ensemble de ces sujets, commençant par leur implantation/orientation, afin d’être en symbiose avec leur matrice géographique et culturelle. En évoquant cela, je ne peux que souligner que lors du projet de Mayotte, la commande (année 2005) n’ait pas intégré cette territorialité, obéissant politiquement à la seule équité de traitement bâtimentaire entre métropole et outremer. En effet, climatiser les unités d’hospitalisation sur le modèle métropolitain me semble être une erreur, tant du point de vue technique que culturel (investissement, exploitation, maintenance, etc.). En milieu tropical, la ventilation naturelle reste la meilleure des réponses, mais elle exige en contrepartie une autre typologie. Le sujet typologique est toujours d’actualité et le fait pandémique renvoie encore à cette question : pavillonnaire, semi-pavillonnaire ou monobloc ? Ce questionnement qui agite la maîtrise d’œuvre selon les circonstances foncières porte en soi un des ferments conceptuels. Nos maîtrises d’ouvrage portent la responsabilité de définir et prioriser les orientations entre coût d’investissement, coût d’exploitation, empreinte carbone, confort des usagers… Tel est l’enjeu actuel qui, associé aux évolutions scientifiques, techniques, technologiques, sociologiques, dessinera l’hôpital de demain.
Comment les professionnels du secteur hospitalier et les pouvoirs publics accompagnent-ils la transition des compétences pour faire avancer ces sujets ?
G. H. – Il faut surtout interroger la maîtrise d’ouvrage, car du côté de la maîtrise d’œuvre, tous les sujets techniques peuvent être traités. Ces sujets dépendent principalement de l’ambition des décideurs, qu’ils soient publics ou privés. Quels que soient les sujets, les acteurs de la maîtrise d’œuvre savent y répondre. Les bâtiments exemplaires mobilisent des coûts d’investissement importants. La question du coût global et des investissements dans le temps est trop peu prise en compte et cela est fort regrettable. Nous prônons des réflexions profondes sur ce sujet. En prenant l’exemple de l’automobile, le développement des véhicules électriques ou fonctionnant à l’hydrogène nécessite des investissements colossaux, que les pouvoirs publics sont aujourd’hui prêts à assumer au vu des enjeux environnementaux. Concernant la Covid, les vaccins ont été développés en un temps record, là aussi grâce à des investissements extrêmement importants. Aujourd’hui, pour les bâtiments et notamment les hôpitaux, la tendance générale consiste à construire le moins cher et le plus efficacement possible au détriment d’autres aspects (coût final, empreinte carbone…). Formulons le vœu que demain sera un autre jour ! Changeons de paradigme !
Comment la prise en compte des enjeux liés à la performance environnementale des établissements de santé a-t-elle évolué ces dix dernières années ?
G. H. – Je ne fais pas globalement le constat d’améliorations notoires allant au-delà des réglementations. La budgétisation des projets peine encore à intégrer les enjeux environnementaux. Certes, les bâtiments sont aujourd’hui mieux isolés, mieux conçus, mieux construits, car ils répondent aux contraintes normatives, mais ils sont loin d’être dans l’ensemble dits à basse consommation. L’espoir aujourd’hui réside dans une normalisation accrue des contraintes environnementales, elles-mêmes associées à leur budgétisation.
Quelles seront les principales évolutions dans les bâtiments de santé dans les dix ans à venir, selon vous ?
G. H. – Les bâtiments évolueront, d’abord au regard des pathologies qui changent elles aussi au fil du temps, ainsi que des progrès scientifiques et technologiques. Nous avons notamment évoqué la réduction des temps d’hospitalisation. Il est important d’être agile et de ne pas uniquement répondre à l’immédiateté des besoins. Il faut également de la générosité dans les programmes immobiliers, qui sont aujourd’hui taillés au millimètre. Il faut concevoir des espaces évolutifs, capables de s’adapter à de nouveaux besoins. Au Japon par exemple, où les risques naturels sont dans l’esprit de tous, les sas d’urgence des hôpitaux sont tous équipés de prises de fluides médicaux. En cas de catastrophe sismique, il est ainsi possible d’hospitaliser un grand nombre de patients. En France, les projets médicaux, leur traduction en programmes et les projets architecturaux qui en découlent doivent intégrer ces enjeux de flexibilité et d’évolutivité comme de l’ensemble des problématiques environnementales. Pour cela, il faut faire des propositions, en débattre, afin de faire émerger des pratiques vertueuses. La formalisation d’un projet médical et la livraison des bâtiments s’étalent sur une quinzaine d’années. En conséquence, cela signifie que dès la phase de réception de chantier, les besoins ne sont déjà plus les mêmes que lors de la conception du projet quinze ans auparavant. Il en résulte des travaux modificatifs dès la livraison du bâtiment, qui entraînent un surcoût important et des délais supplémentaires pour sa mise en service. Je constate que dans le privé, les réflexions et les enjeux sont pris en compte différemment. Les lourdeurs réglementaires et décisionnelles doivent être atténuées au bénéfice d’une réflexion globale pour initier des projets exemplaires.
Propos recueillis par Alexandre Arène
